Regelwerksprüfung

Im Rahmen der Teilnahme an den HZV-Verträgen kommt es leider immer wieder zu rückwirkenden Abrechnungskorrekturen aufgrund von fehlerhaften Abrechnungen von Leistungen gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB) für Patienten, die an der Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) teilnehmen.

Um diese rückwirkenden Abrechnungskorrekturen für Sie zu reduzieren, führt die KVB zusammen mit den Krankenkassen/-verbänden in Bayern und in Abstimmung mit dem Bayerischen Hausärzteverband ab Quartal 3/2019 die HZV-Regelwerksprüfung ein.

Gemäß den Bestimmungen der HZV-Verträge dürfen alle Leistungen, die Bestandteil der HZV-Ziffernkränze (Anhang 1 zur Anlage 3 der HZV-Verträge) sind, nicht gegenüber der KVB abgerechnet werden, da dies zu Doppel- oder Fehlabrechnungen führt:

  • Bei „Fehlabrechnungen“ handelt es sich um Leistungen der HZV-Verträge, die fälschlicherweise über die KVB abgerechnet wurden, obwohl diese Bestandteil des Ziffernkranzes des HZV-Vertrages sind.
  • Bei „Doppelabrechnungen“ handelt es sich um Leistungen der HZV-Verträge, die für einen Patienten innerhalb eines Quartales gleichzeitig sowohl im Rahmen der HZV als auch über die KVB abgerechnet wurden.

Sowohl Doppel- als auch Fehlabrechnungen können als „Nicht vertragskonforme Inanspruchnahme“ (NVI) zu einem Schaden der Krankenkasse führen. Sollte der Krankenkasse ein Schaden entstehen, so ist der Hausarzt laut den HZV-Verträgen verpflichtet, der Krankenkasse den durch fehlerhafte Abrechnung entstandenen Schaden zu ersetzen. Durch die HZV-Regelwerksprüfung sollen die rückwirkenden Abrechnungskorrekturen und zusätzlichen Kosten aus Doppel- und Fehlabrechnungen künftig deutlich reduziert werden. Für Sie als Vertragsteilnehmer wird spätes Nacharbeiten und Prüfen von Korrekturanforderungen enorm reduziert, es entstehen zeitnahe Korrekturmöglichkeiten für unbeabsichtigte Fehlabrechnungen.

Im Rahmen der HZV-Regelwerksprüfung prüft die KVB daher ab dem Quartal 3/2019 bei der KV-Quartalsabrechnung, ob Leistungen für HZV-Versicherte, die Bestandteil der HZV-Ziffernkränze sind, fälschlicherweise über die KVB abgerechnet wurden. Diese Leistungen werden von der KV-Abrechnung gestrichen und in der Richtigstellungsmitteilung des Honorarbescheids Ihnen gegenüber als abgelehnt ausgewiesen.

Die KVB und der Bayerische Hausärzteverband haben gemeinsam FAQ entworfen, aus welchen Sie die wichtigsten Antworten auf Ihre Fragen zur Umsetzung der HZV-Regelwerksprüfung entnehmen können.